肾上腺皮质癌手术切干净了，米托坦还要不要接着吃？吃多久？

　　肾上腺皮质癌（Adrenocortical Carcinoma，ACC）是一种起源于肾上腺皮质的罕见恶性肿瘤，年发病率约为每百万人0.7–2例。根治性手术切除是目前唯一可能实现治愈的手段，然而即使手术切缘阴性（R0切除），患者术后仍然面临较高的复发风险。国际肾上腺肿瘤登记数据显示，Ⅰ至Ⅲ期肾上腺皮质癌患者术后5年复发率约为30%–80%。

　　米托坦（Mitotane，商品名Lysodren）是一种肾上腺细胞毒性药物，化学结构与滴滴涕（DDT）类化合物相似，能够选择性地聚集于肾上腺皮质组织，通过破坏肾上腺皮质细胞的线粒体功能，导致肾上腺皮质萎缩和坏死。这一药理学特性使其成为目前唯一获批用于肾上腺皮质癌治疗的药物。

　　关于术后辅助使用米托坦的最早证据来自欧洲多中心回顾性研究。一项发表于2007年、纳入194例R0切除肾上腺皮质癌患者的回顾性分析显示，术后接受米托坦辅助治疗的患者，其无复发生存期显著长于未接受辅助治疗的历史对照。欧洲内分泌学会和欧洲肾上腺肿瘤研究网络（ENSAT）的临床指南长期以来推荐，对于高复发风险的肾上腺皮质癌患者，术后应考虑米托坦辅助治疗。

　　然而，对于低至中危患者，术后辅助使用米托坦是否同样获益，此前一直缺乏前瞻性随机对照研究。填补这一空白的是ADIUVO研究，这是一项国际多中心、开放标签的Ⅲ期随机对照试验，于2024年发表于《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》。该研究纳入R0切除、Ⅰ至Ⅲ期、Ki-67≤10%的低至中危肾上腺皮质癌患者，随机分配接受术后米托坦辅助治疗2年，或仅接受观察随访。结果显示，米托坦辅助组的5年无复发生存率为79%，观察组为75%，两组之间无统计学显著差异。

　　ADIUVO研究的结果在临床上具有重要的解读价值：对于低至中危的局限性肾上腺皮质癌患者，术后常规辅助使用米托坦并未带来无复发生存的显著获益。综合现有证据，当前主流的临床共识是：高复发风险的肾上腺皮质癌患者术后应接受米托坦辅助治疗；而对于R0切除、分期较早、Ki-67较低的低危患者，术后可在密切随访下选择观察，而非常规使用米托坦。

　　关于用药方案，米托坦的起始剂量通常为每日2–3 g，分3–4次口服，随后根据患者的耐受性和血药浓度逐步上调剂量。临床上公认的治疗目标血药浓度为14–20 mg/L，这一浓度范围最初来自回顾性研究。在治疗初期和每次调整剂量后，通常每2–4周检测1次血药浓度。

　　关于疗程，术后辅助使用米托坦的推荐疗程通常为2年。米托坦长期服用的副作用负担是医患双方都需要正视的问题。由于米托坦选择性破坏肾上腺皮质，几乎所有长期治疗的患者都会出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，因此在治疗过程中需要常规给予糖皮质激素替代治疗。

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